(一)磅胱癌的化疗肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除术后,高达50%的患者会出现转移,5年生存率为36%~54%。对于T3~-T4和(或)N+M0膀胱癌高危患者,5年生存率仅为25%~35%[1]。膀胱癌对含顺铂的化疗方案比较敏感,总有效率为40%~75%,其中12%~20%的患者局部病灶获得完全缓解,约10%~20%的患者可获得长期生存。1.新辅助化疗对于可手术的T2—T4a期患者,术前可行新辅助化疗。新辅助化疗的主要目的是控制局部病变,使肿瘤降期,降低手术难度和消除微转移灶,提高术后远期生存率。新辅助化疗后,患者死亡率可下降12%~14%,5年生存率提高5%~7%,远处转移率降低5%[2-4],对于T3-T4a患者,其生存率提高可能更明显[5,6]。新辅助化疗还被用做保留膀胱的手段,但这一方法备受争议[7]。新辅助化疗的疗程尚无明确界定,但至少要用2~3个周期基于顺铂的联合化疗[8]。2.辅助化疗对于临床T2或T3期患者,根治性膀胱切除术后病理若显示淋巴结阳性或为pT3,术前未行新辅助化疗者术后可采用辅助化疗。膀胱部分切除患者术后病理若显示淋巴结阳性或切缘阳性或为pT3,术后亦可采用辅助化疗。辅助化疗可以推迟疾病进展,预防复发,但各项对于辅助化疗的研究由于样本量小、统计及方法学混乱,因此结果备受争议[9]。3.对于临床T4a及T4b患者,若CT显示淋巴结阴性或发现不正常淋巴结经活检阴性,可行化疗或化疗+放疗,或手术±化疗(仅限于选择性cT4a患者)。CT显示有肿大淋巴结经活检阳性的,则行化疗或化疗+放疗[10]。4.转移性膀胱癌应常规行全身系统化疗,尤其是无法切除、弥漫性转移、可测量的转移病灶。身体状况不宜或不愿意接受根治性膀胱切除术者也可行全身系统化疗±放疗[11]。5.动脉导管化疗(intra-arterial chemotherapy) 通过对双侧髂内动脉灌注化疗药物达到对局部肿瘤病灶的治疗作用,对局部肿瘤效果较全身化疗好,常用于新辅助化疗[12-16]。文献报道,动脉导管化疗+全剂量放疗的完全缓解率可达78%~91%[12,13],动脉导管化疗作为辅助化疗效果不佳。化疗药物可选用MTX/CDDP或单用CDDP或5-Fu+ADM+CDDP+MMC等[12,17,18]。6.化疗方案(1)GC(吉西他滨和顺铂)方案:此联合化疗方案被认为是目前标准一线治疗方案,可被更多患者选用[19]。吉西他滨800~1 000mg/m2,第1、8、15天静脉滴注;顺铂70mg/m2,第2天静脉滴注;每3~4周重复,共2~6个周期[10]。研究显示GC方案的CR(完全缓解率)为15%,PR(部分缓解率)为33%,中位疾病进展时间为23周,总生存时间为54周[20],较MVAC方案耐受性好[21]。(2)MVAC(氨甲蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂)方案:是传统上膀胱尿路上皮癌标准一线治疗方案。氨甲蝶呤30mg/m2第1、15、22天静脉滴注,长春碱3mg/m2第2、15、22天静脉滴注,阿霉素30mg/m2第2天静脉滴注,顺铂70mg/m2第2天静脉滴注,每4周重复,共2~6个周期[10]。两项随机前瞻性研究已经证实MVAC方案效果明显好于单种药物化疗效果[22,23]。多项研究显示此方案的CR为15%~25%,有效率为50%~70%,中位生存时间为12~13个月[21]。(3)其他化疗方案:TC(紫杉醇和顺铂)方案[24,25],TCa(紫杉醇和卡铂)方案[26],DC(多西紫杉醇和顺铂)3周方案[27],GT(吉西他滨和紫杉醇)方案[28-30],以及CMV(氨甲蝶呤联合长春碱和顺铂)方案和CAP(环磷酰胺联合阿霉素和顺铂)方案[31]。GCT(吉西他滨联合顺铂和紫杉醇)方案,GCaT(吉西他滨联合卡铂和紫杉醇)方案和ICP(异环磷酰胺联合顺铂和紫杉醇)方案等三种化疗方案毒副作用大,临床很少应用。(二)膀胱癌的放疗肌层浸润性膀胱癌患者在某些情况下,为了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除术,或患者全身条件不能耐受根治性膀胱切除手术,或根治性手术已不能彻底切除肿瘤以及肿瘤已不能切除时,可选用膀胱放射治疗或化疗+放射治疗[1]。但对于肌层浸润性膀胱癌,单纯放疗患者的总生存期短于根治性膀胱切除术[32]。1.根治性放疗膀胱外照射方法包括常规外照射、三维适形放疗及调强适形放疗。单纯放射治疗靶区剂量通常为60~66Gy,每天剂量通常为1.8~2Gy,整个疗程不超过6~7周[33,34]。目前常用的放疗日程为:①50~55Gy,分25~28次完成(>4周);②64~66Gy,分32~33次完成(>6.5周)[35]。放疗的局部控制率约为30%~50%[36],肌层浸润性膀胱癌患者5年总的生存率约为40%~60%,肿瘤特异生存率为35%~40%,局部复发率约为30%[37]。临床研究显示,基于顺铂的联合放化疗的反应率为60%~80%,5年生存率为50%~60%[38-40],有50%的患者可能保留膀胱,但目前尚缺乏长期的随机研究结果。一项大规模的Ⅱ期临床研究提示联合放化疗与单纯放疗相比能提高保留膀胱的可能性[35]。对于保留膀胱的患者应密切随访,出现复发时应积极行补救性的膀胱根治性切除术。欧洲文献报道,T1/T2期小肿瘤患者可通过膀胱切开(行或未行膀胱部分切除)显露肿瘤后置人放射性碘、铱、钽或铯行组织内近距离照射,再联合外照射和保留膀胱的手术,从而达到治疗目的。根据肿瘤分期不同,5年生存率可达60%~80%[41]。2.辅助性放疗根治性膀胱切除术前放疗无明显优越性[42,43]。膀胱全切或膀胱部分切除手术未切净的残存肿瘤或术后病理切缘阳性者,可行术后辅助放疗。3.姑息性放疗 通过短程放疗(7Gy×3天;3~3.5Gy×10天)可减轻因膀胱肿瘤巨大造成无法控制的症状,如血尿、尿急、疼痛等。但这种治疗可增加急性肠道并发症的危险,包括腹泻和腹部痉挛疼痛[35,45]。推荐意见:1.化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。2.全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。3.化疗应选择含铂类的联合化疗方案,MVAC方案和GC方案为一线化疗方案。4.化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式,但疗效次于根治性手术。5.联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性,但应密切随访。
本报讯(记者祁燕)许多患者都曾经历过肾结石的疼痛难忍,对于复杂性肾结石,一般首选经皮肾镜取石术。但这种“打洞取石”法,操作步骤越多,并发症几率越高。 2012年12月15日,武汉协和医院专家在全国腔镜技术高峰论坛上,发布了国内领先的“一步法建取石通道”,一颗鹌鹑蛋大的肾盂结石,竟在腰麻后3分钟被取出,仅占传统方法时间的1/10,引起业内关注。 协和医院泌尿外科李文成医师介绍,近日该科收治一位45岁男士,检查发现他的左侧肾盂结石直径为3公分,约鹌鹑蛋大。他们采用了最先进的一步法建取石通道,在超声定位下,使用专门的扩张器一步经皮扩张进入肾脏,然后留置外鞘作为取石通道,3分钟内结石粉碎悉数被吸出,术中几乎无出血。 他介绍,目前经皮肾镜术中,全球大多采用金属套叠式扩张法、顺序筋膜扩张法等四种方法,但步骤繁琐、操作时间长,易出现多种并发症。近年葡萄牙和美国相关研究证实,“一步法”步骤简单、时间短,安全可靠。该院在国内率先引进临床应用,已顺利完成近百个病例。 作者:祁燕本文被众多新闻媒体转载引用,包括搜狐、网易、西部网、汉网、东莞时间网等知名网站。链接如下:http://roll.sohu.com/20121216/n360548228.shtmlhttp://news.163.com/12/1216/01/8IQFGS5300014AED.htmlhttp://news.cnwest.com/content/2012-12/16/content_7895261.htmhttp://news.timedg.com/2012-12/16/content_13459843.htmhttp://cjmp.cnhan.com/whwb/html/2012-12/16/content_5099286.htmhttp://news.cnhan.com/content/2012-12/16/content_1867977.htm......
是营养过剩吃得太好?还是饮水不够运动太少? 7岁男孩竟长出“鸽蛋”肾结石 本报讯(记者祁燕 通讯员张方方)7岁的小男孩,尿频一个月,有时还捂着后背喊疼,没想到一查竟长出了鸽子蛋大的肾结石。 上月底,协和医院泌尿外科曾甫清教授和同事们将目光聚焦在一个7岁的小男孩身上。男孩体重仅20公斤,却发现左肾长了一个长结石,纵贯整个肾脏,直径达2.2公分,足有鸽子蛋大。孩子的左肾已出现积水,传统切开肾脏取石法会造成极大痛苦,如何选择最佳方案?专家们不敢大意。 最终,他们决定采取最先进的微创手术取石法,由李文成博士主刀,通过超声定位穿刺肾脏集合系统、建立经皮取石通道,将结石完全取出,手术过程竟只用了10分钟。 曾甫清昨天介绍,国内对小儿肾结石主要采取钬激光碎石技术,后续排石过程中可能出现肾绞痛。而经皮肾镜可在术中将粉碎的结石悉数吸出,免去术后排石痛苦。 他解释说,泌尿系结石的形成与自然环境、遗传、机体代谢异常、营养状况以及饮食习惯等因素有关。饮食中高蛋白、高热量、低纤维素能促使上尿路结石的形成,而现在的家长往往会给孩子食用大量的此类食物,如牛奶、巧克力等。此外,小孩活动减少、饮水减少也是泌尿系结石形成的相关因素。详情请看:http://cjmp.cnhan.com/whwb/html/2013-01/04/content_5106020.htm本文已被搜狐、网易、新华网、大楚网、光明网等众多知名媒体网站转载引用,链接如下:http://news.163.com/13/0104/03/8KBI0VMJ00014AED.htmlhttp://news.xinhuanet.com/yzyd/local/20130104/c_114239421.htmhttp://finance.chinanews.com/life/2013/01-04/4455348.shtmlhttp://hb.qq.com/a/20130104/000283.htmhttp://www.foods1.com/content/1944269/http://roll.sohu.com/20130104/n362287369.shtmlhttp://edu.gmw.cn/2013-01/04/content_6230247.htmhttp://cjmp.cnhan.com/whwb/html/2013-01/04/content_5106020.htmhttp://www.zh61.com/article-4005-1.html......
肾脏透析治疗的指征 美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation,NKF)制定的慢性肾脏病临床实践指南(K/DOQI)根据人体表面积标准化的肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)将 CKD分为5期。1、2期肾损害较轻,GFR高于60ml/(min·1.73m2),存在肾脏病理学检查异常、血、尿或影像学检查异常。CKD 3、4、5期分别被定义为GFR低于60、30和15ml/(min·1.73m2)。 透析疗法是治疗急慢性肾衰竭和其他一些严重疾病的重要方法,分血液透析和腹膜透析两种。严格来说两种疗法都无绝对禁忌证,临床一般从患者病情、经济条件及医疗设备各方面综合考虑而选择透析方式。常见疾病的透析指征如下。 【急性肾损伤】 适时的透析治疗,可有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生理改变,有利于预防某些危险并发症的发生,原发病的治疗和肾功能的恢复。 一、透析指征 出现下列任何一种情况即可进行透析治疗: (一)血清肌酐≥354μmol/L(4mg/d1),或尿量<0.3ml/(kg·h)持续24小时或无尿12小时以上。 (二)高钾血症,血清钾≥6.5mmol/L。 (三)血HCO3-<15mmol/L。 (四)体液过多,如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高;持续呕吐;烦躁或嗜睡。 (五)败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗,即早期开始透析。 二、紧急透析指征 (一)严重高钾血症,血钾≥7.0mmol/L或有严重心律失常。 (二)急性肺水肿,对利尿剂无反应。 (三)严重代谢性酸中毒,血HCO3-<13mmol/L。 【慢性肾衰竭】 透析时机一般根据原发病、临床表现、实验室检查结果以及经济条件等综合决定。过分地强调保守治疗,开始透析时间过晚是十分有害的。尿毒症患者开始透析时间过晚,患者病情严重,透析前常因高血钾或心力衰竭致命。即使度过诱导透析期,患者一般状况差,并发症多。因此,尿毒症患者需要适时透析。 根据我国国情,慢性肾衰竭开始透析指征归纳如下: 一、一般指征 有尿毒症的临床表现,血清肌酐>707.2μmol/L,GFR<10ml/min。 二、早期透析指征 肾衰竭进展迅速,全身状态明显恶化,有严重消化道症状,不能进食,营养不良;并发周围神经病变;红细胞容积在15%以下;糖尿病肾病,结缔组织病性肾病,妊娠、高龄及儿童患者,尽管血清肌酐未达以上指标,也应开始透析治疗。 三、紧急透析指征 ①药物不能控制的高血钾>6.5mmol/L;②水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿,高血压;③代谢性酸中毒pH<7.2;④并发尿毒症性心包炎,消化道出血,中枢神经系统症状如神志恍惚,嗜睡,昏迷,抽搐,精神症状等。 【急性中毒】 凡不与蛋白质结合,在体内分布较均匀,分子质量较小的药物或毒物均可采取透析治疗。可通过血透或腹透清除的药物与毒物如下。非水溶性、与蛋白质结合的药物或毒物需通过血液灌流清除。 一、镇静、安眠及麻醉药 巴比妥类、水合氯醛、地西泮等 二、醇类 甲醇、乙醇、异丙醇。 三、解热镇痛药 阿司匹林、水杨酸类、非那西丁。 四、抗生素 氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等。 五、内源性毒素 氨、尿酸、胆红素。 六、其他 造影剂,卤化物,汞、金、铝等金属,鱼胆、海洛因,地高辛等。 【其他疾病】 难治性充血性心力衰竭,急性肺水肿,严重水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡,常规疗法难以纠正者;急性重症胰腺炎,肝性脑病,高胆红素血症等。 【透析方式选择】 一般从患者病情、经济条件及医疗设备综合考虑而选择透析方式。相对而言以下情况腹膜透析较血液透析更适宜:①婴儿或幼年儿童;②心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意、伴活动性出血等;③建立血管通路有困难;④想要更多行动自由;⑤要求在家透析;⑥糖尿病患者。 【透析禁忌证】 血液透析和腹膜透析都无绝对禁忌证,相对禁忌证如下: 一、血液透析 休克或低血压(血压低于80mmHg);严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭;严重心律失常;严重出血倾向或脑出血;晚期恶性肿瘤;极度衰竭患者;精神病不合作患者,或家属及本人不同意血透者。 二、腹膜透析 各种原因引起腹膜有效面积低于正常的50%;腹壁感染;腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后有腹部引流者;慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者;中、晚期妊娠或腹内巨大肿瘤;肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等;腹腔手术后3天内;各种腹部疝未经修补者;严重营养不良不能补充足够蛋白与热量者;晚期恶性肿瘤;精神病患者,或家属及本人不同意者;肝硬化腹水、多囊肾患者一般腹透也不作为首选。
复杂性肾结石治疗方法的选择 复杂性肾结石是指鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石。一般而言,肾结石的复杂性与以下因素有关:(1)结石的成分、大小、形状及其在肾内的分布情况;(2)肾功能是否正常;(3)是否同时存在泌尿系感染。 治疗复杂性肾结石的主要方法有:(1)期待疗法;(2)体外冲击波碎石术(ESWL);(3)经皮肾镜取石术(PNL);(4)PNL与ESWL联合疗法;(5)逆行输尿管镜取石术;(6)开放手术或腹腔镜取石术;(7)溶石治疗。现分述如下。 一、期待疗法 部分复杂性肾结石患者症状常不明显或仅表现为反复发作的泌尿系感染,由于症状轻微及对其危害认识不足,过去常采取对症治疗。然而,越来越多的研究显示,由于结石引起的梗阻、感染等可导致肾功能破坏,保守治疗会增加患者的并发症率和死亡率。Koga等对167例鹿角形肾结石患者进行了平均7.8年的随访,发现采用保守治疗患者发生慢性肾功能衰竭的风险比手术治疗组高36%,而且并发症率和死亡率也相应提高。Teichman等回顾分析了177例鹿角形肾结石患者平均7.7年的随访资料,其中肾功能发生恶化的比率为28%,无一例结石完全清除患者死于肾相关疾病,而在拒绝治疗的患者中,死亡率为67%。因此,他们认为,未经治疗的复杂性肾结石几乎都会损害肾功能,并且会导致终末期肾衰竭和(或)败血症。Singh等对70例肾结石伴慢性肾功能不全患者的随访发现,在经外科治疗清除结石后9个月,平均血肌酐下降135.2 μmol/L(32%),平均肾功能提高20.7%,41例患者免于继续透析治疗。Paryani和Ather[5]对比了43例肾结石患者手术前后的血肌酐值,发现经手术治疗后,血肌酐由术前平均555 mmol/L降至术后平均193 mmol/L,患者肾功能得到明显改善。 因此,对复杂性肾结石患者,除预期寿命短,一般情况差、不能耐受麻醉或手术者外都应采用积极的处理方法以清除结石,保护残存的肾功能。 二、体外震波碎石(ESWL) 自1980年德国Chaussy等人首次应用Dornier HM1型体外冲击波碎石机成功治疗肾结石以来,ESWL技术取得了飞速的发展,其在泌尿系结石的治疗上具有划时代的意义,但是应用ESWL治疗复杂性肾结石应注意病例的选择。Koko等对61例单用ESWL治疗的鹿角形肾结石患者进行了41个月的随访,发现在所有患者的治疗过程中,共162次需应用其他辅助方式来处理ESWL的并发症(如“石街”等)。在治疗3个月后的无石率仅为18.0%,尽管治疗周期结束时(41个月),无石率提高到63.9%,但由于其较高的并发症率,较长的治疗时间和住院时间,作者认为单用ESWL治疗鹿角形肾结石是不够的。美国泌尿学会(American UrologicalAssociation,AUA)也认为单纯ESWL对复杂性肾结石的治疗效果非常有限,其平均无石率为54.0%(45.0%~64.0%)。 ESWL的结石清除率与肾脏的解剖、结石的大小、成分和位置等因素有关。ESWL治疗部分鹿角形结石的无石率显著高于完全性鹿角形结石,而治疗次数及并发症都明显减少;单纯ESWL治疗硬度较大的部分和完全性鹿角形结石(如胱氨酸结石)的无石率非常低,因此不宜实施。只有当患者存在手术禁忌证且结石表面积较小(≤500 mm2),位于肾盂、上中盏的部分鹿角形肾结石方可考虑单用ESWL治疗,而且在碎石前推荐插入输尿管双J管或者置入肾造瘘管,以防止ESWL后石街形成。 相对于其他的治疗方法,ESWL的并发症相对较轻,主要为肾脏包膜下或腹膜后出血、石街形成等。适当降低冲击波能量、增加冲击次数和术前插入双J管可以减少并发症的发生。 三、经皮肾镜取石术(PNL) PNL是通过建立经皮肾造瘘通道后在肾镜直视下,利用碎石器和取石器械清除结石的技术。PNL最初由Femstrom和Johannson在1976年首先应用于临床,由于其较高的结石清除率和相对安全性、微创性,已逐渐取代开放手术成为治疗复杂性肾结石的最重要方法。PNL可用于几乎所有的复杂性肾结石(包括胱氨酸结石)和并存有肾盂输尿管连接处梗阻或肾盏憩室结石的治疗。 在治疗复杂性肾结石的各种方法中,PNL的平均无石率(78.0%,74.0%~83.0%)是最高的。尤其是随着软性肾镜的广泛应用、更好的取石钳和套石篮的出现、钬激光及超声/气压弹道碎石仪的推广使用,更进一步提高了结石清除率,减少了经皮穿刺通道的数量,降低了手术的风险性。目前,以PNL为基础的腔内技术已经成为治疗复杂性肾结石的基本手段。 虽然建立多个皮肾通道可以提高结石清除率,但同时也加大了损伤,导致较多肾单位被破坏,降低了肾脏储备,因此最理想的方法是建立一个皮肾通道即可进入大多数或全部集合系统。Netto等对比了肋上通道和肾中下极通道治疗鹿角形肾结石的有效性和并发症率,发现肋上通道的无石率和并发症率分别为87.5%和25.0%,中下极通道的无石率和并发症率分别为80.0%和21.4%。他们认为虽然肋上通道的并发症较多但仍在可接受范围内,治疗后结石清除率较高,对某些结石患者(特别是结石位于上组肾盏者)可以选择应用。 PNL时应用软性肾镜时可进一步提高结石清除率。Wong和Leveillee对45例鹿角形结石(结石直径≥5 cm)患者只建立一个肾上极通道,用软性肾镜和钬激光碎石,经过平均1.6个疗程的治疗,结石清除率为95%。Williams和Leveillee研究也发现单通道软性肾镜结合钬激光治疗复杂性肾结石的成功率超过90.0%,可在不降低无石率的情况下明显减少并发症率。 PNL的主要并发症是出血和损伤肾脏周围脏器。此外,还有感染、败血症、动静脉瘘、肾周血肿等。肋上通道还可能引起气胸、胸腔积液等。并发症的发生率与经皮肾通道的数目有关,通道数量越多,并发症发生率越高。 四、PNL和ESWL联合治疗 PNL和ESWL联合应用是治疗复杂性肾结石主要方法之一。早在1994年AUA 就推荐采用ESWL与PNL联合治疗体积较大的鹿角形肾结石。与单用PNL相比,联合治疗减少了经皮肾通道的数目,从而有助于降低出血、尿外渗和败血症等并发症的发生率;与单用EWSL相比,联合治疗减少了ESWL的应用剂量,从而减轻了大剂量冲击波可能给机体带来的危害。 联合治疗有两种方式,一种是先用ESWL,然后用PNL;另一种是先用PNL,然后用ESWL粉碎肾镜难以达到部位的结石,最后再用PNL清除结石碎片。AUA的报道显示,联合治疗时以PNL+ESWL+PNL(“三明治”疗法)的无石率明显高于ESWL+PNL+ESWL,但联合治疗的平均无石率(66.0%,60.0%~72.0%) 低于单用PNL(78.0%)。究其原因,主要是联合治疗时在ESWL后直接让患者自行排石,而未行第2次PNL。第2次PNL的主要作用是尽快地取出结石碎片以缩短排石时间,降低尿路感染和结石复发几率,因而十分重要。Segura等报道采用PNL+ESWL+PNL联合疗法结石清除率为67.8%~90.5%,平均80.8%。 目前,对PNL后施行ESWL的时间意见不一,但各种方法疗效并无明显差异,一般认为在PNL后1~2周再行ESWL较为合适。近年来,由于软性肾镜的应用,PNL术后ESWL的使用率有下降趋势。 五、逆行输尿管镜取石术 逆行输尿管镜治疗复杂性肾结石以输尿管软镜为主,其损伤介于ESWL和PNL之间。使用可弯曲的输尿管软镜,能够到达硬性输尿管镜由于角度关系而不易到达的部位,但是肾盂肾下盏夹角的存在使输尿管软镜仍难以抵达部分肾下盏。在激光传导纤维的选择上,临床多使用200 μm的激光传导纤维,因为随着激光纤维的增粗,必然会导致硬度增加,使输尿管软镜的可弯曲性降低,影响输尿管镜末端的自由转向,尤其是在肾下盏的活动会受到很大限制。 由于光纤的限制,单用输尿管软镜治疗复杂性肾结石的手术时间长,所以多作为其他治疗方法的辅助。Mugiya等采用输尿管软镜与ESWL联合治疗鹿角状结石,结果显示13例完全鹿角状结石清除率为61.0%,10例部分鹿角状结石清除率为80.0%,并发症有尿路损伤、感染等。此结果与单用ESWL治疗鹿角状结石的结果相似,仍存在结石清除率过低的问题。Marguet等联合应用输尿管软镜和经皮肾镜治疗了7例复杂性肾结石,其中5例结石被完全清除,2例有结石残留但<3mm。因此,他们认为与多通道PNL相比,逆行输尿管软镜联合PNL治疗复杂性肾结石有助于减少通道数量,降低了手术并发症,但并没有降低结石清除率。 六、开放手术或腹腔镜取石 由于PNL、ESWL等技术创伤性小且可取得较满意的结果,已逐渐取代开放手术成为治疗鹿角状结石的首选方法,在一些欧美国家开放手术的比例仅占约1.0%~5.4%。但是,当结石体积很大且伴中重度肾盂肾盏扩张时,用PNL术常需采用其他的辅助治疗手段,且住院时间长,治疗费用高,结石残余率可高达50.0%~75.0%。当复杂性肾结石合并有肾内解剖异常,需同时做肾脏重建的患者,应把开放手术作为首选。在开放手术中,联合内腔镜技术协助取石,可以减少出血,缩短手术时间,提高结石清除率。陈世伟等在开放手术中应用腔镜技术治疗复杂性肾结石38例,34例1次手术将结石取尽,4例X线可见残石,但其中只有2例需要处理,此2例于术后1~2个月行ESWL治愈。 开放手术的主要方式包括扩大肾盂切开取石术、肾盂肾实质联合切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、多处放射状肾实质切开取石术、肾部分切除术和肾切除术等。随着腹腔镜技术的进步,绝大多数需开放手术的病例可在腹腔镜下完成,这有助于减少手术创伤。但是应该注意到,各种肾实质切开取石手术都不可避免地会导致术后患肾功能不同程度的损害(平均下降2.0%~8.0%),即使是无萎缩性肾实质切开取石术,仍有30.0%~50.0%的患者术后会出现肾功能减退;开放性手术的平均无石率仅为71.0%(56.0%~84.0%), 结石残留率仍高达15.0%~20.0%,30.0%的患者术后6年会出现结石复发。所以应严格把握开放手术的适应证。 七、溶石治疗 溶石治疗是通过化学方法溶解结石或结石碎片,以达到完全清除结石的目的,可作为ESWL、PNL、输尿管镜碎石、腹腔镜或开放手术取石后的辅助治疗。经皮化学溶石应至少建立两个肾造瘘通道,以避免或减少灌注时溶石液流入膀胱和肾脏内压力升高所产生的副作用。实验和临床证明溶石疗法对尿酸、磷酸盐和胱氨酸结石有肯定疗效,但对占泌尿系统大多数的草酸钙结石疗效尚不理想,故未能在临床普遍开展。 八、结语总之,为了避免肾功能的损害,对复杂性结石需要进行及时的处理,具体治疗方法的应根据术者的经验、结石的情况以及患者的要求进行选择,以最大限度地提高结石清除率和减少手术并发症。
肾癌是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤,其发病率有逐年增高的趋势,因此准确诊断、早期治疗在其防治工作中尤为重要。肾癌的诊断主要依靠影像学,包括B超、CT和MRI等,肾肿物穿刺活检为有创性检查,不是常规检查项目。正确掌握肾肿物穿刺活检的指征,能为临床治疗提供有价值的组织学参考结果,而不恰当的穿刺活检对诊断并无裨益,却会给患者造成不必要的创伤。本文将讨论肾肿物穿刺活检的临床价值、适应证及新进展。肾肿物穿刺活检的临床应用价值2008年,美国俄亥俄州克利夫兰医疗中心的莱恩(Lane)等报告了2001年之前发表的关于肾肿物穿刺活检的英文文献系统评价结果。在该系统评价中,穿刺所获组织量不足以进行病理诊断定义为穿刺失败,穿刺所获组织与手术切除标本的病理诊断不相符定义为穿刺不准确。研究者共收集到相关文献27篇,包括2474例病例。结果显示,穿刺活检假阴性率平均为4.4%(0~25%),假阳性率平均为1.2%(0~8.2%),穿刺失败率平均为8.9%(0~22%),病理无法确诊率平均为5.5%(0~36%),肾癌诊断的准确率平均为88.9%(40%~100%)。肾肿物穿刺活检并发症发生率<5%,包括出血、感染、动静脉瘘、气胸等。肾穿刺后行CT发现,85%~90%的患者均有肾周出血,但只有1%~2%的患者需要输血。对于肾上极肿瘤,穿刺针经第11或12肋间隙进入,有可能损伤胸膜或肺而造成气胸,其发生率<0.1%。肿瘤穿刺道种植较为罕见,发生率<0.01%。肾穿刺活检的死亡率约为0.031%。在比较影像学检查和肾肿物穿刺活检的临床诊断价值方面,有两项研究具有一定的代表性。2008年,美国梅奥医学中心的德谢(Dechet)等发表的一项前瞻性研究,主要分析了CT及肾穿刺活检对原发性肾癌的诊断符合率。该研究纳入了100例肾占位患者,在手术前进行CT检查,术后对手术标本在体外进行2针穿刺活检,分别由2名放射科医师和2名病理科医师对CT片及穿刺活检标本石蜡切片进行独立盲法诊断。术后病理结果显示85例为恶性。4名医师的CT读片或穿刺活检评价结果诊断肾肿瘤的敏感性分别为70%、77%及81%、83%,特异性分别为20%、20%及60%、33%,CT检查或穿刺活检的误诊率分别为20%及31%。2004年,美国M. D. 安德森(Anderson)癌症中心的桑切斯-奥蒂斯(Sanchez-Ortiz)等探讨了影像学检查和肾穿刺活检诊断转移性肾癌的价值。他们回顾了100例肾占位患者的临床资料,患者既往均有其他恶性肿瘤病史。研究者比较肾穿刺病理或肿瘤切除病理和影像学诊断结果后发现,有诊断意义的因素主要是CT和MRI无显著强化,具有该因素者转移性肾癌的检出几率为86%,常规肾穿刺并无显著诊断价值。如果患者原发肿瘤的预后较差,肾脏占位较小,应当选择随诊观察。若原发肿瘤的预后较好,应当选择外科手术。由于影像学诊断肾脏肿瘤的准确率较高,而肾穿刺活检的误诊率较高,因此国内外多家学术团体包括中华医学会泌尿外科学分会、美国国立综合癌症网络(NCCN)等制定的肾癌诊治指南,均不推荐将肾肿物穿刺活检作为常规检查项目。对影像学诊断难以判定性质的较小的肾占位性病变,这些指南多建议行保留肾单位手术以明确其病理,同时达到治疗目的,或进行定期(1~3个月)随诊检查,观察占位变化以决定治疗方案。肾肿物穿刺活检的适应证及禁忌证肾肿物穿刺活检的适应证主要包括以下几类。1. 伴有严重合并症、外科手术风险较大,需要决定是进行手术还是随诊观察时,可以行肾穿刺活检,如果穿刺活检未见恶性证据,应继续观察随访。2. 拟行肾癌物理消融(如冷冻或射频消融)的患者治疗前应当行穿刺活检以明确病理情况。近年来临床试验性治疗研究显示,接受物理消融治疗的肾癌患者短期生存率尚满意,但存在一定复发率,远期疗效需要进一步研究。对某些肾肿瘤较小、老年或体弱的患者,可以选择射频消融或冷冻治疗。3. 对不能手术的晚期肾肿瘤患者,如果须要给予化疗、靶向治疗或其他治疗,在治疗前为明确诊断,可选择穿刺活检以获取病理结果。4. 怀疑为淋巴瘤或白血病侵犯肾脏的患者,由于淋巴瘤或白血病的主要治疗为全身化疗,可以行活检为进一步化疗提供依据。下列情况不适合肾穿刺活检:孤立肾、肾功能不全和有解剖异常的患者;影像学示肾脏肿瘤呈浸润性生长、怀疑为癌肉瘤或尿路上皮癌的患者,因癌肉瘤或尿路上皮癌发生穿刺道种植可能性较大。肾肿物穿刺活检的新进展随着肾穿刺技术的提高和病理诊断的进展,肾肿物穿刺的诊断符合率也得到了不断的提高。2008年Lane等总结了7篇2001年之后发表的肾占位穿刺文献(包括362例病例),发现假阴性率平均为0.6%,假阳性率为0,穿刺失败率平均为5.2%,病理无法确诊率平均为3.8%,肾癌诊断准确率平均为96.0%,诊断符合率较2001年之前的文献报告有所提高。近年来分子病理学研究新进展已应用于肾肿物穿刺的病理诊断。美国康奈尔大学的研究人员报告,采用免疫荧光原位杂交检测第3、7、10、13、21号染色体异常,能将诊断准确性从87%提高到94%。文献报告,碳酸酐酶Ⅸ可作为肾透明细胞癌的特异性标志物,HMB 45可用于诊断乏脂肪肾错构瘤,角蛋白可区别嫌色细胞癌和嗜酸细胞腺瘤。相信随着肾肿物穿刺活检相关研究的深入和病理诊断水平的提高,未来肾肿物活检结果将为肾占位的诊断和治疗决策提供更多的有益信息。前列腺与肾肿物穿刺活检的比较作为另一种男性泌尿生殖系统恶性肿瘤,前列腺癌的主要诊断方法与肾癌有明显不同,前列腺穿刺活检已经成为诊断前列腺癌的常规检查项目,其主要原因是:①经影像学检查诊断前列腺癌的符合率远低于肾癌;②前列腺恶性肿瘤中超过90%为腺癌,组织学类型单一,且前列腺的良、恶性组织在显微镜下的差别较显著;③可对前列腺进行多针穿刺,由于取材多,有利于病理诊断,其诊断符合率可达到90%,而穿刺造成大出血的几率很低,风险小。相比较而言,肾肿瘤包含了透明细胞癌、嫌色细胞癌、乳头状癌和嗜酸细胞腺瘤等亚型,上述各型细胞的胞浆内均可见嗜酸性颗粒,而且穿刺获得的组织数量较少,将各种亚型肾癌与嗜酸细胞腺瘤区别有困难。肾癌瘤体发生坏死的比例也较高,容易因取材位置不合适导致无法进行病理诊断。此外,肾脏血流丰富,肾周组织疏松且有潜在的巨大组织间隙,使用粗针或多点穿刺的出血风险较高。由于前列腺活检的准确性较高,原则上临床对拟诊前列腺癌的患者在治疗前均应行前列腺穿刺,临床医师主要根据穿刺结果选择进一步治疗,如激素治疗、根治性前列腺切除术或根治性放疗。但是对肾占位患者在治疗前主要依据影像学检查诊断,只对少部分患者在某些情况下行穿刺,为临床治疗选择提供帮助。
检测和诊断肾脏肿块的传统工具是断层影像学,包括超声、CT、MRI等。目前,这些实时检测工具在对肾病患者的诊治中起着十分重要的作用。实际上,大多数肾脏肿块可以通过单一影像学检查而得到正确诊断。例如,单纯肾囊肿、感染性疾病(如局灶性细菌性肾盂肾炎)和血管平滑肌脂肪瘤等良性肿块可以根据典型的影像学和临床资料而正确诊断出来。尽管一些良恶性囊性肾肿块有许多相似之处,但是影像学家可以根据具体的影像特点而鉴别出大多数良恶性肿瘤。只要肿块具有恶性肿瘤的影像学特点,只要肿瘤能够手术切除,大多数患者即可手术切除,而不需要术前活检。换而言之,影像结果的阳性预测值高到即使活检阴性结果也不会改变处理方案。但是,有些肾肿块并不能通过单纯影像结果而有把握正确诊断出来,经皮肾活检术曾经在评价肾肿瘤性质起着有限的作用。过去,该方法主要用于诊断淋巴瘤或转移瘤,感染性疾病或有手术风险的肿瘤患者。近年来,由于影像学、介入放射学及细胞学技术的快速发展,使得经皮肾活检术在评价成人肾肿瘤扮演着更大的作用。本综述的目的是系统回顾这些进展及活检术在诊断肾肿瘤起重要作用的原因。我们将阐述经皮肾活检术的经验、技术因素以及手术的作用和限度。活检术作用增加的因素经皮肾穿刺活检成为更多患者的手术指征主要基于以下因素:首先,先进的彩超、CT、MRI等影像证据可以检测出更多的肾肿瘤,结果导致肾细胞癌的发生率增加,而良性肾肿瘤的检测几率相应也增加。通过使用薄层CT和MRI来反映肿块的强化,判断出实质肿块。排除感染性疾病和错构瘤后,大多数成人肾肿瘤是肾细胞癌。然而,仍有一部分实体肿块为良性病变,有报道发现在2770个肾肿瘤切除术中有12.8%的肿瘤为良性。通过大小分层发现,小于3cm的肿块有25%为良性,小于1cm的有44%为良性。因此,肿块的大小与其恶性程度直接相关。良性肿块包括瘤细胞瘤(70%)、错构瘤(18%)和乳头状腺瘤(4%)、metanephric腺瘤(1%)等。因此,第二个因素是肾小实体肿瘤的良性比例较高,而且不能通过单独影像学结果鉴别其良恶性。有几项研究发现一些诊断特点可以作为良性肿块诊断的线索。均质强化和高密度肿块被认为是含脂肪较少的良性错构瘤。然而,一般的,影像结果并不能区分出肿瘤的良恶性。对于这些缺少手术切除指征的肿块,诊断的选择仅限于随访和经皮活检。实际上活检术最近才被应用于鉴别良性肿块性质。在该研究中,27名患者增强CT或MRI后诊断为肾细胞癌,拟行经皮消融术,结果有10个肿块为良性。其中3个为少脂肪的错构瘤。研究表明小的实体肿块并非全都是恶性的。诊断效率经皮肾活检在早期主要是在透视下引导穿刺,随后CT及超声引导技术逐步应用于腹部(包括肾脏)肿块的穿刺活检。这些研究结果证实该手术在判断肿块性质的易行性及安全性。实际上,许多研究者已经证实了经皮活检术在腹部肿块定性诊断中的价值,并把其作为取得组织学诊断的有效工具。除此之外,经皮活检术相对于手术活检其成本较低。从此之后,一些研究者把经皮活检术着重在肾肿块的临床应用上,并且提高了手术的成效和作用。许多研究结果发表在放射学、病理学及泌尿学科杂志上。一项研究报道肾肿块活检术改变了41%的患者的治疗方案。活检术可以用来诊断许多肿瘤,包括恶性和良性病变。恶性肿瘤肾细胞癌、移行细胞癌、淋巴瘤和转移瘤等能够通过细针经皮穿刺活检而得到正确诊断。在一项多中心研究中,261个肿块被采取活检,11%肿块为转移瘤。在很大程度上,这应归功于细胞学、免疫组织化学和细胞遗传学的发展。各种肾肿瘤的细胞形态学特征、免疫组织化学和细胞发生特性等都得到详细的阐述。一些研究已经评价了经皮活检术的敏感性、特异性和总体正确率。由于患者人群、肿瘤类型、引导工具和穿刺针大小等各不相同,这些研究结果差异比较大。总体上,经皮活检术在诊断恶性肿瘤的敏感性为80%-90%,而且不考虑到穿刺针大小或标本是通过细胞学还是组织学检测等因素的影响。假阴性结果大多发生在穿刺小肿块时,针头不能正确定位在肿瘤内,或组织采样在肿瘤坏死区中。即使上经验丰富的操作者,假阴性结果也常发生,因此建议此时应当谨慎考虑影像学怀疑为恶性的肿块性质。在一项研究中, 25个小肿块(<5cm)活检后,采样出36%的疑似或不典型细胞。在一项腹部肿块活检研究中,其中不典型细胞的标本中有71%的肿块为恶性。为了取得更有益的临床价值,活检报告应当诊断尽可能明确。活检标本没有恶性肿瘤细胞并不能推论该肿瘤为良性,而疑似细胞或不典型细胞也不能推论肿瘤为恶性。特异性为83%-100%,恶性肿瘤的假阳性诊断很少,但有报道把一个钙化的囊肿、多房性囊性肾瘤、血管平滑肌脂肪瘤和慢性肾盂肾炎误诊为恶性肿瘤。需要注意的是这些文献的发表大多数是在1990年或以前,因此我们认为这些结果并不能反映目前的细胞学检查能力。在一项研究中发现使用0.8mm的细针可以减少假阳性结果,但更细的针其敏感性更高。在与患者有关的影响活检结果的因素中,最重要的因素是肿块的大小。实际上,肿块小于3cm的肿块其活检敏感性比大肿块更低,小肿块也更难到达目标。判断肾肿瘤亚型和分级除了正确诊断肾肿瘤,临床更需要评价肿瘤的亚型及分级。确定癌症的亚型和分级不仅有助于判断患者预后,并且可以让医生选择合适的治疗措施。这尤其对拟行肾部分切除术或经皮消融术的患者更为重要。在一项研究中,对38名原发性肿瘤的细针穿刺活检标本和最终的术后标本做对照研究,其中34个肿瘤中,有74%在术前被正确确定其亚型,包括15个透明细胞癌,4个乳头状癌,4个瘤细胞瘤s,2个嫌色细胞癌。2个肉瘤样肾细胞癌和3个乳头状肾癌被误归入透明细胞癌。肉瘤样肾细胞癌,约占所有肾癌5%,其预后比所有其它亚型都差,因此正确诊断非常重要。尽管这种类型的肾癌能够在经皮活检中鉴别出来,但活检术的可靠性仍不能肯定。我们认为应用经皮活检术来确定肿瘤亚型是很有前途的,但需要更多的研究来证实其正确率,特别是十分少见的肿瘤亚型。至于肿瘤分级,一些学者报道活检术与手术标本的fuhrman核分级的一致性。fuhrman 核分级系统是肾细胞癌分级的标准。根据细胞核特征将肿瘤分为1-4级,核增多和核仁增大,分级越高。大的穿刺针可以增加肾细胞癌的亚型和分级确定机率,neuzillet 等报道采用ct引导下18-gauge细针检测小的(<4cm)肾实体肿块共88个,正确确定肿瘤组织类型达92%,但fuhrman 核分级正确率只有69.8%。良性肿瘤尽管文献报道肾肿块活检正确率较高,但多数数据来自肾癌患者。目前还没有对良性肾肿瘤的大宗病例报道出现。实际上,多数良性肿瘤可以根据影像学检查诊断出来,而不需要进行肾活检。因此细针穿刺活检术诊断良性肿瘤的敏感性和特异性并不清楚。然而,良性肿块也可以采用经皮活检术诊断,neuzillet 等报道14个良性肿瘤被活检术诊断,其中10个腺瘤,3个错构瘤,一个囊性肾瘤。只有5%的样本最终不能定性。作者认为经皮活检术可以用来诊断良性实体肿瘤,从而避免手术措施。在另一项研究中,采用18g细针对106个肿块活检,恶性肿瘤诊断正确91个,然而在15个良性肿瘤中,有1/3被错误诊断。作者认为术中活检不必用来指导手术决策。该研究的活检标本是冰冻切片,he染色快速诊断的。所以其结果并不能用于经皮活检术的评价。经皮活检术采用更精密的细胞学评价,包括 smear,细胞block sections和免疫组织化学染色等。在随后的研究中,该小组术中对100个手术切除的标本应用18g细针活检,其中85%为恶性,作者推论经皮活检术不能在肾肿瘤术前被推荐使用,以为其特异性较低。然而如果他们采用细胞形态学评价并结合其它辅助诊断方法如免疫组织化学和细胞遗传学,其特异性应该更高。血管平滑肌脂肪瘤血管平滑肌脂肪瘤是最常见的肾脏良性肿瘤之一,也常常能够通过影像学检查而诊断出来。然而,有时需要借助于肾活检术才能诊断,尤其是那些乏脂肪的血管平平滑肌脂肪瘤。肾活检术曾被认为在血管平滑肌脂肪瘤的诊断中作用有限,尤其是使用细针穿刺时,因为这些良性肿块可以表现出核异型性和多形性等特点,容易被误诊断为恶性肿瘤。目前,血管平滑肌脂肪瘤与肾细胞癌的鉴别诊断常借助于免疫组织化学方法。血管平滑肌脂肪瘤中常表达黑色素关联蛋白hmb-45,但肾细胞癌及肉瘤中不表达该蛋白。血管平滑肌脂肪瘤中不包含cytokeratin,而该标志物常在肾癌中表达。这些标志物的敏感性和特异性能够减少那些对持怀疑观点的人的担心,认为对疑似肾血管平滑肌脂肪瘤进行穿刺活检会被误诊为肾癌。因为肾血管平滑肌脂肪瘤是富血供肿瘤,当体积较大时,容易自发性出血,因此常担心肾活检术后会出现出血。然而根据我们的经验及文献报道,血管平滑肌脂肪瘤穿刺活检术后所致的出血并不比其它肾肿瘤更常见,或更严重,特别是使用细针穿刺时。瘤细胞瘤经皮肾活检术在瘤细胞瘤的诊断中的作用目前仍有争议。对这些肿瘤的诊断其价值在于确定该肿瘤为良性肿瘤,进而避免外科手术的实施。影像学特点包括在均匀强化的肿瘤中心疤痕的 存在,血管造影术中表现为“spoke-wheel”征,然而这些征象并不出现在所以病变中,还常出现肾细胞癌中。肾活检术曾被认为在瘤细胞瘤的诊断中作用也有限,基于以下原因。瘤细胞瘤 细胞可以在于多种肾肿瘤中出现,包括肾瘤细胞瘤和瘤细胞的 肾细胞癌,即一些常认为是低转移潜能的肾细胞癌,包括颗粒细胞癌,嫌色细胞癌,嗜伊红的乳头状肾细胞癌。尽管常规肾活检术不能肯定诊断出瘤细胞瘤,但一个含瘤细胞的 的肿块可以诊断出来,而且根据组织化学、免疫组化和超微结构研究可以诊断出瘤细胞瘤.对19个瘤细胞性腺瘤的细针穿刺标本和术后标本的回顾性对照研究发现,尽管两者之间在肿瘤细胞学类型有较大重叠,采用免疫组化方法可以鉴别出瘤细胞瘤和瘤细胞的肾细胞癌。所有瘤细胞瘤中vimentin蛋白表达阴性,而在颗粒细胞癌和嗜伊红的乳头状肾细胞癌中表达阳性。而嫌色细胞癌可以根据hale 胶体铁染色结果,可以和瘤细胞瘤鉴别出来。前者在肿瘤内广泛存在,而在瘤细胞瘤中不表达或局限性存在。尽管目前的研究进展令人鼓舞,但根据有限的研究结果并不能推断肾穿刺活检术能可靠诊断出瘤细胞瘤。然而,根据这些研究结果可以认为肾活检术可以肯定诊断出瘤细胞的肿瘤,有时,根据一些特征性形态学变化和hale 胶体铁染色阴性诊断出瘤细胞瘤。其它肿瘤―――metanephric 腺瘤,一种少见的肿瘤,可以根据肾活检术结果而诊断出来。平滑肌瘤也是一种少见的肿瘤,很难通过经皮活检术诊断出来,因为根据活检标本把该肿瘤和平滑肌肉瘤鉴别出来。肾腺瘤是一种小肿瘤,该肿瘤很难与low-grade 的乳头状肾癌鉴别,除了大小有差异外。有时这种肿瘤太小,很难成功找到目标。实际上,大多数也很难通过影像学检测出来。技术考虑影像学引导下肾肿块活检术的技术方法与其它腹部穿刺活检术相同。因为本综述重点强调肾活检术在评价肿瘤中的作用,在这里只讨论与其效率和安全性相关的技术因素。实际上,效率和安全是许多因素综合的结果,如患者合作,肿瘤类型,肿瘤大小,操作者经验等。其中影像引导设备和穿刺针大小是影响效率和安全的最主要技术因素。目前经皮活检术最常用的引导设备是使用ct或us,很少应用mri。据我们所知,还没有研究表明可以使用一种引导设备能完成所有肿瘤的活检。us可以在床边应用,应用最为广泛,实时,多平面观察,没有射线损失以及成本低均是优于ct或mri的地方。但是并不是所有的肾肿块都能在us显示出来。穿刺途径中的肠道和胸膜腔就难以显示,因此很难显示针头的位置。ct可以显示几乎所有的肾肿块(有时需要对比剂增强),并且可以极好地显示肠道、胸膜腔和穿刺针头。mri主要用于ct和us难以显示的少见肿块。一般地,我们建议使用能最佳显示肿块的影像设备,并且以操作者最熟悉为宜。经皮肾活检术可以采用各种不同大小的穿刺针。就获得组织诊断为目的而言,穿刺针包括细针(20g或更小)或稍大(19g或更大)的针,也有学者采用18g的穿刺针。尽管穿刺针的大小与手术成功率和安全性有些关系,我们更认为所有操作过程都与之有关。一般地,细针获得的组织标本用于细胞学分析,而粗针活检得到的标本用于组织学分析。还没有证据表明哪种采样方法更有优越性。只采用细针穿刺的经皮活检术的诊断敏感性为75%-95%。还有一些研究者的结果更低。我们认为其结果更可能是由于穿刺靶向错误,而不是穿刺针的大小所致。有研究表明使用细针和粗针(18g)的诊断敏感性相似,检测恶性肿瘤的敏感性为76%-93%。由于这些研究同时使用细针和粗针活检,因而很难区分出18g穿刺针的相对敏感值。lechevallier等用18g穿刺针和ct引导来评价活检标本发现,其结果与联合应用细针和粗针结果相似,包括21%失败率,8%需要重复活检,总体正确率为89%。rybicki等同时用细针和粗针对115个肿块活检,敏感性为90%,然而使用粗于20g的穿刺针的23个活检标本没有出现假阴性结果,结果表明粗针可以提高活检效率。目前研究结果表明细针穿刺活检适合于大多数肾肿块的采样,粗针在一定情况下可以应用。尽管粗针能够增加诊断正确率,但同时也增加了并发症的机率。在临床实践中,可以首先采用细针穿刺获取标本,术中对一、两个标本行细胞学分析,如果细胞学结果较为肯定,手术随即结束,如果有疑问,采用粗针采样进行组织学分析。并发症经皮肾肿块活检术是一项安全的方法。出血是最常见的并发症,但通常是没有临床症状的,只有在术后ct扫描才检测到,而且是自限性的。在一项研究中,对200个活检术后患者的ct扫描发现91%出现肾周血肿。需要输血的大出血很少见。血尿可以出现,大多数是出现镜下血尿,而肉眼血尿很少见,约占5%-7%。肉眼血尿很可能是由于操作不慎或活检到正常肾组织所致。大多数也是自限性的,但是如果出现动静脉瘘时可以持续肉眼血尿。一般地,穿刺针越粗,出血并发症机会就越高。在一项对203个肾肿块活检术研究中,有1.5%手术需要输血。粗的穿刺针也增加了假性动脉瘤的危险,而且其临床症状可以直到术后数月才出现。caoili 等报道了术后3月肾内假性动脉瘤的个案。该并发症可以行动脉栓塞术治疗。气胸也偶可发生,该危险可以采用亚前缘路径避免。如果采用肋间路径,只要不穿入肺组织,其气胸发生率仍很低。经穿刺路径的肿瘤种植播散是经皮活检术的后果之一,但很少出现,低于0.01%。我们认为出现种植的原因更可能在于肿瘤的亚型。一些学者认为移行细胞癌更可能发生种植转移,建议如果疑似为该肿瘤,不宜行经皮活检术。种植的危险性与穿刺针的大小间的关系不是很清楚。总体上,由于穿刺通道播散很少发生,因此当有明确的手术指征时,不应把此顾虑作为手术的禁忌征,即使是移行细胞癌,只要诊断不明确,活检术仍可实施。经皮活检术的手术指征1.确定的手术指征(1)明确的肾外原发肿瘤病史患者―――这是肾肿块经皮活检术最常见的手术指征之一,即患者肾脏有肿块,且有肾外原发恶性肿瘤。经皮活检术有助于鉴别可手术切除的肾细胞癌和肾转移瘤。这种治疗前确诊是必要的,因为所有的转移瘤最终需要内科治疗,而肾细胞癌靠手术治疗。活检术的敏感性达90%。这种诊断在淋巴瘤和肺癌患者更为关键,因为这两种肿瘤更常见扩散到肾脏。在一项研究中,发现这些肿瘤尽管存在转移到肾脏的可能,但有一半患者被证实为肾细胞癌。因此,有肾外原发恶性肿瘤的患者,出现肾肿瘤并不都是转移,这时应当行肾活检。一般地,影像学特征难以单独鉴别出肾细胞癌和转移瘤,然而囊性肾肿块很少为转移瘤。(2)难以手术切除的肾癌经皮肾活检术也常用于影像学结果认为不能手术切除的肾肿瘤。活检术可以获得组织学诊断,选择治疗方案,排除手术治疗必要性等信息。对于那些除了肾肿瘤还存在肾外肿瘤的患者,对肾脏肿块的活检,其致死率可能更低于对肾外肿块的活检。例如患者存在肺肿瘤和肾肿块,对肾脏活检,可以避免气胸的发生。(3)复合病变的患者经皮活检术还可以用于可切除的肾细胞癌患者,但患者存在复合病变增加患者手术风险。例如心、肺疾病,孤独肾,肾功能不全等。术前诊断可以更好地评价手术风险和获益度。(4)可能为感染所致的肾肿块患者局灶性细菌性肾盂肾炎有时表现为类肿块特征,与肾肿瘤相似,因此,正确诊断可以避免不必要的手术实施。尽管大多数肾感染性疾病可以靠临床诊断,但肾活检有助于确定肾肿瘤的诊断或鉴别感染的原因。2 新出现的手术指征(1)肾内高密度、均质强化的小肿块―――如上所述,直径<3cm的高密度(相对于肾实质)、均质强化的肾肿瘤可能为良性肿瘤,如少脂肪或无脂肪的血管平滑肌脂肪瘤(约占5%)。在一项研究中,175个切除的实体肿瘤中,6个(3%)为少脂肪的血管平滑肌脂肪瘤,均为高密度、均质强化,只有2%的肾细胞癌表现为该特征。因此遇到类似肿块,我们有理由认为该肿瘤为良性,应当做进一步评估,而不是假定其为肾细胞癌而直接手术治疗。MRI有助于鉴别肾细胞癌和少脂肪的血管平滑肌脂肪瘤,后者在mri表现为t2加权像为低信号,病理基础可能是肿瘤含有平滑肌细胞。透明细胞癌在tx像表现为高信号,因此如果增强为高信号的肾肿块在t2像表现为高信号,很可能为肾透明细胞癌。然而乳头状肾细胞癌在t2像也可以是低信号,病理基础可能是在该肿瘤胞质中有含铁血黄素。因此如果增强为高信号的肾肿瘤当在t2表现为低信号,应当考虑为少脂肪的血管平滑肌脂肪瘤或乳头状肾细胞癌。唯一鉴别这两种肿瘤的办法是肾穿刺活检,高密度均质强化的肿块还可以是其它良性肿块如腺瘤、瘤细胞性腺瘤及平滑肌瘤等。(2) 拟行经皮肾消融术的肾肿瘤患者因为小的肾肿瘤有可能为良性,如果影像学结果不能确定良恶性,就应当行经皮活检术。消融术前获得组织学诊断基于以下两种原因,其一是经皮肿瘤消融术仍被许多人限于研究领域。经皮肿瘤消融术包括冷冻治疗、射频消融术等被认为可替代部分切除术治疗小肾细胞癌。这些技术可达到部分肾切除术相当的疗效。然而,相比较手术切除(全部肿瘤可以行病理检查),经皮技术只有依赖影像学和活检结果来诊断。许多肾肿瘤消融术的研究中,包含有仅根据影像学结果而诊断为肾癌的病例。如果出现良性肿块而误诊为肾癌的病例,治疗效果有可能会被高估。因此我们认为术前正确诊断是很重要的。其次,我们认为消融术前获得组织学诊断也是审慎的,如果患者为良性肿块,可以避免消融术带来的潜在风险。活检也有助于阻止良性肿瘤患者得到不正确的癌症诊断,从而避免不必要的影像学随访和临床随访。由于肾消融术主要应用于直径小于3cm的小肿块,活检结果有时并不是结论性的。实际上,tuncali等发现,17个被认为是恶性肿块的患者有7个其活检结果不能确定。而且活检诊断为良性肿瘤也并是肯定结果。(3) 不能确定的囊性肾肿瘤经皮活检术评价不定性的囊性肾肿瘤的价值并不肯定,尽管对该肿块的活检术已开展多年,我们仍把该指征定为新出现的指征之一是因为最近的一项研究使我们考虑到它的更大作用。这些囊性肿块,典型特征包括多个间隔,厚膈,厚壁及不定型钙化等。该肿块也被认为是手术肿块,因为其可能是恶性的,或在影像学不能肯定为良性或只有手术切除后才确诊为良性。最后一个因素也是活检术被认为其有限价值的主要原因。良性的不定性囊性肿块通常是有炎性反应的复杂囊肿。因此从囊肿壁或囊肿内容物获得的活检标本仅仅包括肾内皮细胞,炎性细胞和纤维组织。但这些物质并不能被用来诊断囊肿为良性。找不到恶性细胞仍有可能是不正确的采样或漏检。由于活检术在不定性囊性肿块的作用有限,临床上经常采取直接手术措施,而不行活检术。然而其术后标本恶性肿块的发生率为31%-100%不等。尽管手术可以确保肾癌不会漏诊,但多至69%的患者接受了不必要的手术。最近,一些学者肯定了经皮活检术在鉴别良性囊性肾肿瘤中作用。在一项研究中,199个不定性的囊性肿瘤进行了肿块活检,肯定性诊断达88%。在对囊性肾肿瘤的活检术中,最大的问题在于很难证实其阴性结果,在大多数研究中仅仅是通过随访,如果肿块在1年内没有增长,考虑其为良性。但确定良性肿块的时间间隔仍不清楚,实际上,一些小的实体恶性肿瘤生长也是很慢的,或根本不增长。未来的研究方向因为导致肾活检失败通常是不能正确到达肿块靶点,改进活检的靶向成功率十分必要。随着超声、CT和MRI影像设备的发展,更先进的靶向技术不断涌现,可以获得更具特征的组织标本。而且免疫组化技术不断发展,分子探针不断更新,新的细胞学标志物出现,都有力地提高了诊断正确率。医学的最终目的是通过影像学技术的发展来正确诊断肾肿瘤的性质,而无需依赖于肾活检术,但在这一天到来之前,肾活检术仍将在肾肿瘤的临床诊断中起重要作用。
经10一1l肋间建立经皮取石通道,可能出现液气胸、血气胸、气胸等并发症: (1)术中可能出现明显胸痛、呼吸困难等症状,应及时停止手术,行床边胸片检查,如发现中重度液气胸,行胸腔闭式引流,一般3 d后复查胸片胸腔积液会基本消失。 (2)术后拔除肾造瘘管后,如出现明显的胸部疼痛、呼吸困难等症状,应急诊行床边胸片检查,如发现中重度液气胸,行胸腔闭式引流,一般3 d后复查胸片胸腔积液会基本消失。 (3)术后拔除肾造瘘管后,如出现明显的胸部疼痛、呼吸困难等症状,同时出现失血性休克,应急诊行超声检查,如提示胸腔大量积血,应急诊行胸腔镜下血块清除术。一般5 d后拔除胸腔引流管,可以痊愈出院。 (4)如术后诉胸痛,无呼吸困难,应行胸片检查。如诊断为少量气胸,肺压缩约10%,可经保守治疗痊愈。 经皮肾镜取石术(PCNL)并发胸膜损伤的概率较低,但经胸腔穿刺人路的存在,导致液气胸并发症仍有0.87%一5%的发生率。Munver等报道第10肋间通路胸部并发症发生率高达23.1%,而第11肋间通路和肋下通路胸部并发症的发生率显著降低为1.4%和0.5%。但是,对于高位肾、部分输尿管结石逆行输尿管镜取石失败者、多发性肾结石者,有时需要选择10—ll肋间穿刺。肋上穿刺PCNL能够达到更高的结石清除率,在并发胸腔损伤相关并发症尚能接受的前提下,腔内技术较高的医师可以在部分患者中采用高位穿刺,但不应该作为常规。 胸膜损伤与PCNL穿刺入路密切相关。俯卧位时,由于腰桥顶起使胸膜腔的肋膈隐窝相对闭合,即使穿刺针损伤胸膜,也多在肋膈隐窝边缘的地方,容易自行粘连闭合,故12肋下穿刺损伤胸膜的概率较低。但经第11肋上等高位穿刺,胸膜损伤的概率会显著增加。总结其发生原因:(1)操作不慎丢失经皮肾扩张通道,原通道没有堵塞,重新穿刺时,新通道灌注高压和胸腔的负压吸引使灌注液进入胸腔导致严重液气胸发生。(2)由于胸膜损伤,工作鞘或肾造瘘管被碎石颗粒堵塞,肾内灌注压过大,灌注液也可通过肾周间隙外渗至胸腔而造成胸腔积液。(3)当置入在两层潜在胸膜间的肾造瘘管过早拔除时,由于未能形成稳定的窦道,随着呼吸和体位的变化,胸膜分离,气体或肾周液体又可被吸人胸腔,此时如合并通道出血可导致血胸。因此,要尽量避免第10肋间等高位穿刺,确实需要采用高位穿刺时,术中严格注意操作,穿刺应在呼气末闭气后进针。充分固定导丝,防止扩张通道滑脱,保持工作鞘通畅,避免灌注压过高。万一经皮肾通道丢失,不得反复寻找,这样只会增加肾周积液,并可能被吸人胸腔,带来严重后果。 术后患者应严格观察呼吸情况和胸肺体征,必要时作胸片或B超检查,以早期发现并发症。延迟高位PCNL肾造瘘管拔除时间≥10 d,拔管后以凡士林纱条堵塞或缝合皮肤瘘口,让患者斜坡卧位24 h以减少液、气体进入胸膜腔的机会。 术中和术后,特别是在刚拔除肾造瘘管后出现患侧胸痛、气促、呼吸困难、血氧分压下降等症状,应考虑胸膜损伤的可能,尽早做胸片明确诊断并与尿外渗所导致的胸膜刺激相鉴别。一般来说,在保持尿液充分引流通畅的情况下,少量气胸或液胸可自行吸收,大量的可做胸腔穿刺抽吸或闭式引流,如合并大量血胸应尽早行胸腔镜下血块清除,以免血块纤维化导致肺不张。 总之,PCNL治疗尿路结石疗效满意,然而,高位PCNL增加了胸膜损伤的风险,但是良好的准备、细致的操作和完备的预防措施,可以减少液气胸或血胸的发生。术后严密观察,早期发现,采用及时恰当的处理方法,可使这一并发症在短时间内治愈。
(一)手术指征:1.肾盂大小在2cm以上或肾下盏结石在1.5cm以上。 2.部分肾鹿角形结石伴肾盏积水。 3.输尿管肾盂连接部(UPJ)大结石。 4.输尿管上段嵌顿结石。 5.完全性肾鹿角形结石。 (二)术前准备:1.应用抗菌药物控制感染。 2.备血300~600ml。 3.排除血液病和出血倾向。 4.一期手术者,最好术前行CT检查。 (三)麻醉:硬膜外麻醉。(四)体位俯卧位:1.患侧部垫高25°~30° 2,胸部及髂部垫高,腹部下垂。 (五)手术步骤:1、先行经皮肾穿剌,穿刺通道术前要进行设计,造瘘通道一定要建立在取石的盏上。十二肋下和十一肋间穿剌进路,目前较常采用,肾上盏结石偶可从十肋间进路。但要小心胸膜损伤. 肾盂结石可从肾下盏或中盏进路入肾盂,完全性鹿角形结石可能需要从下盏、中盏、上盏等多通道进路。肾盂输尿管连接处结石或输尿管上段结石,最好从中盏进路。部分性肾鹿角形结石,从下盏或中盏进路。手术分为一期和二期经皮肾取石术,前者在行经皮肾造瘘术后立即行取石术,后者则先行经皮肾造瘘后,待几天或1周后再行取石术。2、一期标准经皮肾取石术:使用Amplaz扩张管进行经皮肾通道扩张。穿刺针按术前设计进路进入肾内后,将导丝沿穿刺针针管进入肾,并尽量送入输尿管或送入上盏卷起,用筋膜扩张管F6至F10,沿导丝进行扩张。 使用F7导向性血管导管,沿金属导丝进入肾内,并在C臂X线透视监视下,用手操作导向性血管导管及金属导丝,将导丝导入输尿管内,如失败则导入上盏处。进入输尿管的金属导丝称为安全导丝。沿导丝推入F8导管。然后,沿F8导管推入Amplaz扩张管,从F12到F22. 从F24到F30扩张管,分别带有相应硬鞘管。此时,将带有硬鞘管的F24扩张管沿F8导管推入肾。 退出扩张管和F8导管,留下金属导丝和硬鞘管。 用肾镜进入硬鞘管内进行操作通常开始时会观察到较多的血块,先用取石钳将血块取净,这样将有一个较为清楚的视野(取石也较易看清)。如果结石块在1cm以内,可用鸭嘴形取石钳取石。如结石大小在1cm左右,则可采用三爪钳取石。如结石较大,则应用弹道碎石机,或钬激光碎石机或弹道碎石加超声波新型碎石机先行击碎。 碎石后用取石钳取石。结石取出后,留置肾造瘘管引流。 3、二期标准经皮肾取石法:先行经皮肾造瘘术,手术方法如上节所述。留置F14或F16肾造瘘管。二期取石时( 几天后)沿F14或F16造瘘管,放入金属导丝至肾内,然后采用F9.5输尿管镜,沿着导丝,直视下经造瘘通道进入肾内。观察结石位置,并将导丝放入输尿管或肾上盏。其余各步如一期经皮肾取石术。 (六)术后处理 1、观察肾造瘘管引流液是否通畅,尿色是否变清。 2.术后2d照腹部平片以了解结石是否取清。如结石取清,术后3d见引流液变清即可夹管,2d后病人如无腰背部胀感,且无尿渗后即可拔管。 3.使用抗菌药物防治感染。
(一)手术指征:1.阻塞性肾盂肾炎,肾积水或肾积脓,需要先引流肾盂者。2.经皮肾取石术,先行肾造瘘后二期取石。3.肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄,行顺行成形术时,先行肾造瘘术者。(二)术前准备:1.了解双肾功能。2.排除血液病和出血倾向。3.对有感染患者,给予适当抗生素治疗。4.有条件者行B型超声检查,作术前进路定位。(三)麻醉:局部麻醉。(四)体位:仰卧位,患侧部垫高25°~30°。(五)手术步骤:一般穿刺点选择在十二肋缘下,与腋后线相交处。穿刺角度近90°,进入肾后盏。穿刺点皮肤用尖刀切开。用两部式穿刺针,经穿刺点,沿术前B型超声波探查的方向刺入或在C臂X线机指引下刺入。 经腰背肌群至肾包膜,此时,针感觉稍坚硬,然后进入肾盏至肾盂,拔出针芯后,即见尿液流出。将0.038英寸直径的金属导丝沿穿刺针管内进入肾内,最理想是能将金属导丝推向输尿管肾盂连接部(UPJ),并进入输尿管内。 如金属导丝未能进入输尿管,只好放入肾上盏或肾盂内,并将金属导丝卷起。 经穿刺针退出,留下金属导丝,使用筋膜扩张管一套。沿金属导丝,从皮肤到肾内进行扩张,从F6到F16,一根接一根逐级扩张。 扩张时,先将皮肤切口稍扩大些,然后一只手拉紧导丝,另一只手将扩张管沿导丝向肾区推入,方向与穿刺针方向一致。每一号扩张管推入肾内,最好用C臂X线透视下明确其位置,并注意金属导丝是否扭曲、成角、脱落。将带有硬塑鞘的F16扩张管,沿导丝推入肾内,然后嘱助手固定好硬塑鞘。术者用一手固定好金属导丝,另一手将扩张管退出,此时将见尿液从硬塑鞘流出。 将F14硅胶导管(或前列腺导尿管、普通导尿管)前端剪去,沿导丝通过硬塑鞘推入肾内。明确导丝在肾内位置后,先退出硬塑鞘,然后再退出导丝。将导管在皮肤处用丝线固定,并接尿袋。如无带有硬塑鞘的F16扩张管,可用F14Meleco的肾造瘘管,沿导丝推入肾内,在X光监视下,明确已进入正确位置后,将金属导丝退出,即见尿液流出。造影剂进一步明确位置后,将造瘘管固定于皮肤处。(六)术后处理:1.观察肾造瘘管引流液是否通畅,尿色是否变清,记录每日尿量。2.使用抗菌药物防治感染。